INSCRIPTION Atelier Harmonie-Naissance

Nom de la maman*

Prénom Nom

Courriel*

Adresse*

Adresse postale Ville ZIP / Code postal

Téléphone*

Métier*

Nom du médecin*

Date prévue d'accouchement*

DD/MM/YYYY

Autres enfants?*

Oui
Non

Nom(s) et âge(s) de(s) enfant(s)

D'où connaissez-vous Maryse Martin?*

Je comprends que cet atelier ne remplace en aucun cas les soins médicaux appropriés pour ma grossesse. Je libère Maryse Martin de toute responsabilité légale quant au déroulement de ma grossesse, mon travail et mon accouchement.

Consentement*

J’ai lu et j’accepte les termes de cet atelier Harmonie-naissance

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